Структурные изменения

Автор: Ирина Буславская.

"Медицина целевые проекты", №12, 2012

Главный врач ГБУЗ «Клинико-диагностический центр № 4 Департамента здравоохранения города Москвы» Ирина Буславская

         Согласно Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, основными направлениями в совершенствовании медицинской помощи населению должны стать перенос значительной части объемов этой помощи из стационарного сектора в амбулаторный и развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения. В поликлиниках при этом должны развиваться консультативно-диагностические службы со специализированными подразделениями, оснащенными необходимым оборудованием, позволяющим внедрять современные диагностические технологии.

Рассматривая с этих позиций основные принципы и положения реорганизации амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, роль диагностических центров представляется особо важной.

Клинико-диагностический центр № 4 функционирует с декабря 1989 года. Диагностические исследования и консультации проводятся 1 012 900 жителям Западного округа г. Москвы, прикрепленным к 24 поликлиникам, кроме того, для 5 стационаров г. Москвы проводится компьютерная и магнитно-резонансная томография. Плановая мощность центра составляет 750 посещений в смену. КДЦ работает в две смены по шестидневной рабочей неделе.

Клинико-диагностический центр № 4 представлен следующими подразделениями.

  Лучевая диагностика

  Отделением лучевой диагностики клинико-диагностического центра № 4 руководит высококлассный специалист, владеющий всеми методиками проводимых лучевых методов исследования, врач-рентгенолог высшей квалификации Максимова И.И.

 В отделении работают врачи с высшей и первой квалификационной категорией, и состоит оно из двух подразделений: рентгенодиагностики и маммологии.

 В нашем отделении, одном их немногих в Москве и Московской области, проводятся исследования наружного, среднего и внутреннего уха. КДЦ № 4 является одним из первых медицинских учреждений, которые в г. Москве в 1993 году начали проводить компьютерную томографию височных костей. Из детских сурдологических центров направляются дети, потерявшие слух по различным причинам, на обследование височных костей для проведения кохлеарной имплантации. Проводится магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга, сосудов головного мозга, позвоночника, коленных суставов.

 Врачи-онкологи маммологического отделения проводят полное обследование молочных желез.

 Ультразвуковая диагностика

 В отделении ультразвуковой диагностики работают: 1 зав. отделением, 14 врачей, которые являются высокопрофессиональными специалистами с большим стажем, из них 2 доктора медицинских наук, 2 кандидата медицинских наук, 13 врачи высшей квалификационной категории.

В отделении проводятся как рутинные ультразвуковые исследования, так и редкие для применения в городской амбулаторной сети.

Использование современных методов диагностики у беременных, таких как «фетальное сердце», томографическое изображение и др., привело к тому, что частота выявления аномалий развития плода в 10 раз превышает показатели диагностических отделений, работающих на базе родильных домов Западного округа, и сопоставима с данными Центра планирования семьи и репродукции, а также Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Эхогистеросальпингоскопия проводится с 1996 года, и КДЦ № 4 является пионером разработки и внедрения этой методики в практику лечебных учреждений нашей страны.

Исследования суставов, мышц и периферических нервов среди ЛПУ Западного округа проводятся только в КДЦ № 4 по методикам, разработанным в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Учитывая мировые тенденции в медицине перехода на стационарозамещающие методики, в отделении готовится материальная база для проведения пункций предстательной железы и органов малого таза у женщин с диагностической и лечебной целями. Это позволит достоверно выявлять доброкачественные и злокачественные новообразования, а также проводить амбулаторное лечение у пациенток с ретенционными и воспалительными заболеваниями придатков матки.

Отделение УЗД является клинической базой кафедры УЗД РМАПО. Практические занятия по применению эхографии с курсантами кафедры проводятся врачами отделения.

Поддерживать высокий профессионализм врачам отделения позволяет постоянная научно-исследовательская работа.

Отделение функциональной диагностики

В отделении проводятся ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, АД, нагрузочные пробы, тредмил-тест, эхо-КГ, нейрофизиологические исследования: ЭЭГ, эхо-ЭГ, ЭМГ; РЭГ, РВГ; ФВД.

Клинико-диагностическая лаборатория

Руководит КДЛ Островцев Игорь Владимирович. Здесь проводятся клинические исследования, цитология, биохимические радиоиммунохимические исследования: иммунология, гормоны, онкомаркеры; клиническая биохимия, коагуологические исследования.

 Основу КДЛ КДЦ № 4 представляет радиоиммунный блок в составе лаборатории, являющийся ее «донором» развития. Блок радиоиммунного анализа –РИА, ИРМА диагностика концентраций гормонов, опухолевых маркеров, ферментов, специфических белков и антител.

 Блок клинических лабораторных исследований, где выполняются иммунохимические исследования, частично дублирующие РИА исследования: клинические анализы крови, мочи; цитологические исследования; клиническая биохимия и гемостаз.

 В структуре Департамента здравоохранения г. Москвы КДЛ КДЦ № 4 относится к лабораториям 3-го уровня (уровень радиационной опасности), самая низкоопасная, она предназначена для выполнения анализов определения уровня гормонов, в том числе редко определяемых жителям г. Москвы.

 В течение 14 лет КДЛ является одной из клинических баз Кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, возглавляемой д.м.н., чл.-корр. АМН РФ, проф. В.И. Скворцовой. За это время коллектив КДЛ под руководством лично Вероники Игоревны и ведущих сотрудников кафедры, а также с участием неврологов КДЦ № 4 подготовил и опубликовал несколько десятков научных работ, участвовал в подготовке нескольких кандидатских диссертаций, методических указаний о роли гормонов различных групп у больных с ХИБ головного мозга и на разных стадиях ишемического инсульта.

Эндоскопическое отделение

В отделении проводят гастроскопию, колоноскопию.

Консультативное отделение

Здесь представлены специалисты узкого профиля: аллерголог, кардиолог, эндокринолог, уролог, гинеколог-эндокринолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, проктолог, хирург, сосудистый хирург, офтальмолог, невролог, отоларинголог, колопроктолог, психиатр.

Отделение кардиологии-аритмологии

 Руководит отделением Капитонов Константин Иванович.

 В отделении осуществляется оказание специализированной, высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися нарушениями ритма и проводимости, больным с имплантированными искусственными водителями ритма сердца и кардиовертерами дефибрилляторами.

Применяется чреспищеводное электрофизиологическое исследование и суточное мониторирование ЭКГ у больных с ЭКС.

 Работа отделения строится на основе тесного сотрудничества с отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции ГКБ № 4 (Московский городской центр кардиостимуляции) и кафедрой семейной медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Отделение является уникальным и единственным на сегодняшний день амбулаторным подразделением аритмологии в структуре амбулаторного звена Департамента здравоохранения города Москвы.

Дневной стационар

В дневном стационаре работают палаты терапевтического, неврологического и хирургического профиля на 10 коек.

Инженерно-технический отдел

Не останавливаясь на достигнутом

 На протяжении 22 лет своего существования клинико-диагностический центр совершенствовался, развивался. Так, необходимость качественной консультативно-диагностической помощи позволила организовать в 1994 году консультативное отделение и по настоящее время постоянно расширять перечень специалистов, охватывающих различные нозологические проблемы, реорганизовать лабораторию, расширив перечень проводимых исследований с использованием широких возможностей радиоиммунохимии, создать дневной стационар в 1998 году, а также совершенствовать существующие и внедрять новые диагностические методики.

 Учреждение выполняет государственное задание в соответствии с основными видами деятельности.

 Амбулаторные карты ведутся в электронном виде в соответствии с формой, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 года № 255.

 Каждый врач работает на автоматизированном рабочем месте (АРМ), интегрированном в единую автоматизированную локальную сеть КЦД № 4 УПК «УНИКУМ», разработанную инженерной группой КДЦ № 4. Часть городских поликлиник (ГП № 40, 118, 147, 177, 197, 70, 212, 217, 195, 83) с 2003 года имеет возможность использовать удаленный доступ к регистратуре с помощью соответствующего АРМа. Для статистической обработки информации используется Автоматизированная информационная система «СТАТИСТИКА».

В клинико-диагностическом центре сформировался высокопрофессиональный коллектив специалистов, активно ведется научно-исследовательская работа, сотрудники печатаются в различных профессиональных изданиях. В настоящее время в центре работают 3 доктора медицинских наук, 13 кандидатов медицинских наук, причем 1 докторская и 4 кандидатские диссертации были защищены на базе центра врачами центра, 38 врачей имеют высшую категорию, 13 – первую.

Существует тесная взаимосвязь с ведущими клиниками и кафедрами г. Москвы: НИИ неврологии, ВКНЦ, Медицинским центром Управления делами Президента, ЦКБ МПС. На базе КДЦ № 4 работает кафедра ультразвуковой диагностики РГМУ.

В 2011 году в КДЦ № 4 проведено более 11 000 компьютерных томографий, более 20 500 маммографий, 81 300 ультразвуковых, 20 000 функциональных, 995 000 лабораторных, 4500 эндоскопических исследований, проведено 92 000 консультаций.

Трехуровневая система

Диагностика является одним из важнейших этапов в оказании медицинской помощи, под которой понимают комплекс лечебно- диагностических и профилактических мероприятий.

 Нарастающие негативные тенденции в состоянии здоровья населения ставят важнейшую задачу – повышение качества медицинской помощи. Широкое внедрение новых методов диагностики позволяет осуществить более раннее распознавание заболеваний, без чего невозможно их своевременное лечение.

 Необходимо выделить в отдельную структуру организационно-методическую работу диагностического центра, т.к. широкое использование в диагностической практике множества инструментальных методов исследования создает определенные трудности в оценке их диагностической значимости для лечащего врача. Это чаще всего обусловлено недостаточной информацией о диагностических возможностях того или иного метода (аппарата), что приводит к назначению устаревших методов исследования. Или, наоборот, вера в безгрешность современных технических и лабораторных методов приводит к отдалению врача от больного и, как следствие, к ошибкам в диагнозе.

Необходимо разграничить консультативно-диагностическую помощь в зависимости от типа лечебного учреждения, что обеспечит преемственность и регламентацию движения пациентов, а также изменить существующий принцип построения диагностического процесса, который не ориентирован на выявление ранних форм заболеваний.

С целью развития данной модели издан приказ Департамента здравоохранения города Москвы № 38 от 20 января 2012 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы», где для повышения доступности и качества предоставляемой амбулаторной медицинской помощи с 2011 года на территории города Москвы предусмотрено формирование трехуровневой системы в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи:

– первый уровень – городские поликлиники, оказывающие первичную медико-санитарную помощь;

– второй уровень – амбулаторные центры, оказывающие квалифицированную специализированную амбулаторную помощь по наиболее востребованным профилям;

– третий уровень – консультативно-диагностические отделения и центры, являющиеся структурными подразделениями стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Внедрение данной модели позволит компенсировать неравномерность развития амбулаторной медицинской помощи, что необходимо для повышении качества медицинской помощи и доступности для населения, преимущественно по участково-территориальному принципу.

Оптимальное распределение медицинских ресурсов и медицинских кадров в соответствии с представленной моделью позволит на первом уровне значительно активизировать профилактическую работу, активизировать работу центров здоровья.

Выполнение данной задачи позволит в полном объеме использовать дорогостоящее оборудование и медицинскую технику, а также снизить сроки ожидания медицинской помощи и компенсировать дефицит врачей-специалистов по необходимому профилю.

Казалось бы, сделано многое, однако, несмотря на большую работу, выполняемую КДЦ, это не приводит к достижению результатов, намечавшихся при выполнении предшествовавших реформ. Поэтому, реформируя деятельность КДЦ № 4 с учетом новых экономических реалий, нам нужно сосредоточиться на следующих направлениях:

1. Сформировать новую организационно-правовую форму.

Согласно Федеральному закону № 174-ФЗ от 3 ноября 2006 года (в редакции Федерального закона от 08 мая 2010 года № 83-ФЗ) КДЦ становится автономным учреждением, сохранив наименование бюджетного. Главное отличие в финансировании. КДЦ как автономное учреждение будут получать бюджетные субсидии на соответствующее госзадание. Субсидии будут учитывать все расходы на содержание зданий, имущество, стоимость услуг, оплату персонала и т.д. Фактически это означает легализацию платных услуг. Поскольку, выполнив госзадание, подкрепленное соответствующими субсидиями, лечебно-профилактическое учреждение будет «выброшено» в рынок и будет нести ответственность своим имуществом.

Начинают работать рыночные (конкурентные) механизмы, а именно выбор гражданами лечебно-профилактического учреждения. Финансирование лечебно-профилактического учреждения и оплата труда медицинских работников должны быть привязаны к объемам и качеству оказанной медицинской помощи. При уменьшении объема, снижении качества оказываемых услуг пропорционально уменьшается финансирование.

Такая свобода требует навыков финансового планирования достаточно высокого уровня и значительно увеличивает ответственность лиц, принимающих решения. В целом, как показывает практика, в рыночных условиях выживают те предприятия, чьи услуги востребованы, или кто умеет продавать свои услуги; где у руля находится инициативное и прогрессивное руководство (лучше команда, а не одиночка); где сформирован лояльный коллектив.

2. Повысить доступность и качество медицинской помощи.

3. Совершенствовать систему организации медицинской помощи.

Выполняя приказ Департамента здравоохранения города Москвы № 38 от 20 февраля 2012 года, КДЦ переходит на работу в трехуровневой системе здравоохранения.

В рамках создаваемой структуры (Амбулаторного центра) в состав КДЦ на правах функциональных подразделений вливаются пять городских поликлиник: № 102, 58, 131, 143, 57, являющиеся амбулаторно-поликлиническими учреждениями первого уровня.

4. Кадровая политика.

Сложная и большая проблема КДЦ – это кадры поликлиник первого уровня. Недостаточно изыскать финансовые средства на дополнительное оснащение и капитальный ремонт лечебно-профилактических учреждений, необходимо обеспечить их квалифицированными врачами, средним медицинским персоналом и научить выполнять свою работу.

Несмотря на то что врачей в Российской Федерации больше на душу населения, чем в среднем в развитых странах, качество медицинской помощи и показатели здоровья населения в нашей стране значительно хуже.

 Расставляя приоритеты

Одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения вообще и КДЦ в частности является продолжающийся рост стоимости медицинской помощи.

Это обусловлено объективными причинами, в частности применением все более дорогостоящих инновационных технологий в производстве лекарственных средств и аппаратуры. При этом стоимость медицинской помощи в стационарах существенно выше оказываемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Поэтому одним из основных направлений реформирования в работе КДЦ является перенос оказания основного объема медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап. Однако и в настоящее время основная масса (более двух третей) обратившихся за медицинской помощью начинают и заканчивают лечение в стационаре. Нам важно определить, каково содержание этого процесса на данном этапе реформирования медицинской отрасли. По мнению ученых и организаторов здравоохранения, оно заключается в расширении возможностей КДЦ по оказанию специализированных видов медицинской помощи с целью выполнения ими функции стационаров или стационарозамещающих технологий. В результате доля больных, получающих исчерпывающую медицинскую помощь в Амбулаторных центрах с прикрепленными поликлиниками, может возрасти с 65–70 до 80–85%, а диагностической ее части – до 95%. Главным и необходимым условием переноса усилий является изменение структуры финансирования лечебно-профилактических учреждений в сторону значительного увеличения ее доли на амбулаторно-поликлинические учреждения, приведения ее в соответствие с количеством пролеченных больных.

Объективной предпосылкой успеха реформирования в данном направлении является совпадение интересов и государства, и здравоохранения, и компаний, осуществляющих медицинское страхование, так как при этом сокращаются их расходы на медицинскую помощь, а также граждан, особенно той части, для которых вынужденное ограничение служебной деятельности, связанное с пребыванием в стационаре, является неприемлемым.

Однако в результате проводимого на протяжении многих десятилетий преимущественного развития стационарной сети оказания медицинской помощи и сосредоточения в ней значительной части современного высокотехнологического оборудования и наиболее профессионально подготовленных медицинских кадров реструктуризация амбулаторно-поликлинических учреждений, обеспечивающая выполнение ими функций стационаров, не может быть проведена в короткие сроки и займет продолжительное время.

В связи с тем что недостаточное бюджетное финансирование амбулаторных центров будет на данном этапе сохраняться, важное значение для их развития и расширения возможностей по оказанию медицинской помощи приобретают средства, заработанные на рынке платных медицинских услуг, в системах обязательного и добровольного медицинского страхования. Эффективное использование новых экономических механизмов может стать для амбулаторных центров существенным источником получения средств для внедрения новых диагностических и лечебных методов, в том числе стационарозамещающих технологий, повышения качества медицинской помощи и конкурентоспособности учреждения, что существенно ускорит процесс реформирования здравоохранения.

Для учета и медицинских, и экономических факторов необходимы изменение функциональных обязанностей должностных лиц КДЦ, форм и методов работы лечебно-диагностических отделений, разработка стратегии их развития, новых подходов к организации взаимодействия их подразделений, определение приоритетов использования тех или иных методик обследования больного, разработка оптимальных алгоритмов диагностики заболеваний.

В качестве первоочередных мер реформирования КДЦ № 4 как Амбулаторного центра второго уровня руководством центра обозначена ближайшая цель: создать комфортные условия для пациентов и прекратить необоснованную госпитализацию в стационары.

Несомненно, качество специализированной помощи зависит от полноценного обеспечения центра высококвалифицированными кадрами специалистов, коренного улучшения материально-технической базы лечебных отделений и кабинетов, широкого внедрения в практику прогрессивных методов лечения, внедрения новых форм внестационарной помощи, четкой интеграции и координации специализированной диагностики, специализированного лечения между учреждениями второго и третьего уровней, а также стационарами.

Безусловно, совершенствование лечебно-диагностического процесса будет строиться на экономическом анализе, что особенно важно при организации платных медицинских услуг, так как только он позволяет ответить на вопрос, станут ли они дополнительным источником финансирования и стоит ли организовывать платную медицинскую помощь в данном ЛПУ (филиале) в структуре КДЦ № 4.

 В условиях рыночной экономики стратегической задачей КДЦ является повышение качества и конкурентоспособности производимых услуг с целью получения максимальных экономических результатов (прибыли) от их реа­лизации. Поэтому одной из составляющих экономического анализа является выявление внутренних резервов и выбор приоритетных направлений вложения средств.

Рост числа медицинских услуг должен осуществляться не за счет уве­личения количества работников, а за счет использования новых технологий, стимулиро­вания труда и улучшения трудовой дисциплины.

Выполнение задачи по реформированию деятельности КДЦ обеспечит прикрепленное население квалифицированной и специализированной консультативно-диагностической помощью по наиболее востребованным профилям, позволит в полном объеме использовать дорогостоящее оборудование и медицинскую технику, а также снизить сроки ожидания медицинской помощи и компенсировать дефицит врачей-специалистов необходимого профиля. Внедрение современных информационных систем позволит сократить сроки ожидания пациентом приема врача на основе использования автоматизированных информационных систем в работе регистратур, оптимизировать потоки пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи на различных этапах ее оказания, путем внедрения автоматизированных систем управления. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи приведет к снижению длительности пребывания пациентов на койке, что позволит дополнительно направить на оказание менее дорогостоящих ресурсосберегающих видов медицинской помощи в амбулаторных учреждениях и дневных стационарах дополнительные значительные средства.

Поэтапный переход с 2012 года на одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования приведет к повышению прозрачности и эффективности управления финансовыми ресурсами учреждений здравоохранения, сокращению неэффективных расходов, в том числе за счет минимизации административных расходов, обеспечению зависимости уровня оплаты труда медицинского персонала государственных учреждений здравоохранения от объемов и качества оказания медицинской помощи, а также к внедрению полноценного обязательного страхования граждан.

 За счет снижения заболеваемости и смертности планируется увеличить продолжительность жизни населения города Москвы.